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●高額介護サービス費

加古川市	介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書	●
高砂市	介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書	●
播磨町	介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書	●

●入所・入院時の食費の減額（介護保険標準負担額）

加古川市	介護保険負担限度額認定申請書	●
加古川市	介護保険負担限度額・特定負担額差額支給申請書	●
高砂市	介護保険負担限度額減額認定申請書	●
	介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書	●
	介護保険利用者負担額減額・免除、特定標準負担額減額認定申請書	●
播磨町	介護保険負担限度額認定申請書	●
	介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書	●
	介護保険特定負担限度額認定申請書	●

●福祉用具購入費

加古川市	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払）	●
加古川市	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払)	●
高砂市	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入介護保険	●
高砂市	福祉用具貸与例外給付申請書支給申請書	●
稲美町	介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書	●
播磨町	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書	●

●住宅改修費

加古川市	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払）	●
	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払）	●
	住宅改修承諾書１	●
	住宅改修承諾書２	●
	住宅改修工事費見積書兼内訳書	●
	住宅改修が必要な理由書１	●
	住宅改修が必要な理由書２	●
高砂市	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請	●
	住宅改修：理由書１	●
	住宅改修：理由書２	●
	住宅改修：工事費見積書兼内訳書	●
	住宅改修：改修箇所見取図	●
播磨町	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書	●

●社会福祉法人等利用者減免対象確認申請書

加古川市	社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書	●
高砂市	社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書	●
播磨町	社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書	●

●訪問介護利用者負担軽減

高砂市	訪問介護利用者負担額減額申請書	●
高砂市	訪問介護利用者負担額差額支給申請書	●

●居宅サービス計画作成依頼

加古川市	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	●
	介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書	●
	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模）	●
	介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模）	●
高砂市	居宅サービス計画作成依頼（新規・変更）届出書	●
	介護予防サービス計画作成依頼（新規・変更）届出書	●
	要介護認定関係資料閲覧申請書（事業者用）	●
稲美町	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	●
播磨町	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	●
播磨町	介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書	●

●介護支援サービス費支給申請書

加古川市	介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書	●
高砂市	介護保険居宅介護（介護予防）サービス費・特例居宅介護（介護予防）サービス費・居宅介護（介護予防）サービス計画費・特例居宅介護（介護予防）サービス計画費・施設介護サービス費・特例施設介護サービス費　支給申請書	●
稲美町	介護保険居宅介護（支援）サービス費・特例居宅介護（支援）サービス費、居宅介護（支援）サービス計画費・特例居宅介護（支援）サービス計画費、施設介護サービス費・特例施設介護サービス費　支給申請書	●
播磨町	介護保険居宅介護（介護予防）サービス費、特例居宅介護（介護予防）サービス費、居宅介護（介護予防）、サービス計画費、特例居宅介護（介護予防）サービス計画費　支給申請書、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費	●

●被保険者証申請

加古川市	介護保険被保険者証・証明書等交付申請書	●
高砂市	介護保険　被保険者証等再交付申請書	●
高砂市	介護保険　被保険者証交付申請書	●
稲美町	介護保険　被保険者証交付申請書	●
播磨町	介護保険　被保険者証交付申請書	●
播磨町	介護保険　被保険者証等再交付申請書	●

●介護保険料減免・徴収猶予申請書

高砂市	介護保険料減免・徴収猶予申請書（様式１）	●
	介護保険料減免・徴収猶予申請　無職申立書	●
	介護保険料減免・徴収猶予申請書（様式２）	●
播磨町	介護保険料減免申請書	●

●情報提供申込書兼誓約書

加古川市	介護サービス計画作成のための情報提供申込書兼誓約書（居宅）	●
加古川市	介護サービス計画作成のための情報提供申込書兼誓約書（施設）	●